Inschrijfformulier en/of informatie-aanvraag

Achternaam *   Ik meld mij aan voor:
Voorletter(-s)   Reguliere lessen (42 euro per uur)
Roepnaam   Lespakket  
Geslacht Man Vrouw    Lespakket-keuze 20 uur + praktijkexamen (975 euro)
20 uur + TTT + praktijkexamen (1095 euro)
Adres *   I-theorie in pakket (39.50 euro)
Theorie dagcursus incl. theorieboek in pakket (75 euro)
Rijvaardigheidstraining (RVT-1) in pakket (49.50 euro)
Huisnummer *
Postcode * Voorkeursdatum eerste les
Woonplaats *   - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
      Neem contact met mij op via: mail telefoon
      Ruimte voor uw bericht
of voor het aanvragen
van algemene informatie
Email *  
Telefoonnummer *  
Geboortedatum (dd-mm-jjjj)  
      Antispamcode:
(typ de grijze cijfers en letters
over in het vakje ernaast)		     
      Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden
        van Verkeersschool Alex Weverling
* verplichte velden      

naar boven